Заявление на эвтаназию животного

(является неотъемлемой частью Договора - оферты на оказание ветеринарной помощи)

«____»_____________20 ___ г.

Я, ________________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________________
Телефон: ________________________,

являясь владельцем (ответственным лицом) нижеуказанного животного:
Вид _____________________ Порода ______________________ Кличка _____________________
Дата рождения ___________ Вес ________Номер амбулаторной карты__________Вес________

Вакцинировано против бешенства: ☐ - ДА ☐ - НЕТ
Название вакцины ________________________________, дата вакцинации «____»_____20 __г.

принимаю оправданное с моей точки зрения решение и прошу провести эвтаназию (усыпление) этого животного по гуманным причинам.

Я утверждаю, что данное животное не наносило покусов и повреждений кожных покровов людям в течение последних 10 дней.

Суть и методы эвтаназии мне разъяснены ветеринарным специалистом в полном объеме.

С Правилами оказания ветеринарной помощи ознакомлен(а).

Подтверждаю присоединение к Договору оферты на оказание ветеринарной помощи.

Владелец животного / официальный представитель ________________ / ________________/

Перед проведением эвтаназии животное клинически осмотрено. Признаков бешенства не выявлено.

Ветеринарный врач _____________________________ / ___________________________ /.