УТВЕРЖДАЮ:
Директор ВК "ВетЛайт"
Чистов Максим Сергеевич

Информированное согласие на проведение анестезиологического пособия, хирургического / диагностического вмешательства .

(является неотъемлемой частью Договора - оферты на оказание ветеринарной помощи)

«____»_____________20 ___ г.


Я, _________________________________________________________________________________,
Адрес:__________________________________________________________________________________________
Тел.:_____________________________________ Эл.почта:______________________________________________

Документ удостоверяющий личность_____________________
серия______ номер___________ дата выдачи ____________
Кем выдан________________________________________________________
Код подразделения ___________________

являясь владельцем (ответственным лицом) животного: Вид ________________Пол____________
Порода ______________________ Кличка _____________________ Дата рождения______________

Номер амбулаторной карты _____________
Вакцинировано ☐ - ДА ☐ - НЕТ
Кастрировано   ☐ - ДА ☐ - НЕТ

(Я информирован(а) о возможном риске заражения инфекционными заболеваниями в клинике при отсутствии вакцинации у моего животного) даю согласие на проведение:
Наименование процедуры: _____________________________________________________________________
Предварительная стоимость: ___________________________________________________________________
Я в полной мере проинформирован(а) ветеринарным врачом:
____________________________________________________________________ (ФИО ветеринарного врача)

  1. О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе;
  2. О показаниях к проведению хирургических/диагностических/анестезиологических процедур, их объеме и стоимости лечебных манипуляций;
  3. О возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернативах предлагаемому лечению.
  4. Ознакомлен с Правилами оказания ветеринарной помощи.
  5. Подтверждаю присоединение к Договору оферты на оказание ветеринарной помощи

Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что лечение даст ожидаемые положительные результаты. Я ознакомлен с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений послеоперационного периода, вплоть до летального исхода.

Я проинформирован, что в ходе операции/процедуры могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур. В таком случае я прошу позвонить мне по телефону:
1. ________________________________________ 2. ________________________________________

ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН для обратной связи, то:

Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких действий и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные. Я понимаю, что в результате неоказания помощи животное может погибнуть.
Подпись: ____________/__________________/
Я СОГЛАСЕН на выполнение таких действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными мероприятиями.
Подпись: ____________/__________________/

Я обязуюсь внести предоплату в размере ________________________________________ руб. перед оказанием услуг.

Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне только после проведения операции/процедуры.

Владелец пациента/официальный представитель ______________ / ______________________/