Информированное согласие на проведение анестезиологического пособия, хирургического / диагностического вмешательства .
(является неотъемлемой частью Договора - оферты на оказание ветеринарной помощи)
Адрес:__________________________________________________________________________________________
Тел.:_____________________________________ Эл.почта:______________________________________________
серия______ номер___________ дата выдачи ____________
Кем выдан________________________________________________________
Код подразделения ___________________
Порода ______________________ Кличка _____________________ Дата рождения______________
Номер амбулаторной карты _____________
Вакцинировано ☐ - ДА ☐ - НЕТ
Кастрировано ☐ - ДА ☐ - НЕТ
(Я информирован(а) о возможном риске заражения инфекционными заболеваниями в клинике при отсутствии вакцинации у моего животного) даю согласие на проведение:
Наименование процедуры: _____________________________________________________________________
Предварительная стоимость: ___________________________________________________________________
Я в полной мере проинформирован(а) ветеринарным врачом:
____________________________________________________________________ (ФИО ветеринарного врача)
- О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе;
- О показаниях к проведению хирургических/диагностических/анестезиологических процедур, их объеме и стоимости лечебных манипуляций;
- О возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернативах предлагаемому лечению.
- Ознакомлен с Правилами оказания ветеринарной помощи.
- Подтверждаю присоединение к Договору оферты на оказание ветеринарной помощи
Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что лечение даст ожидаемые положительные результаты. Я ознакомлен с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений послеоперационного периода, вплоть до летального исхода.
Я проинформирован, что в ходе операции/процедуры могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур. В таком случае я прошу позвонить мне по телефону:
1. ________________________________________ 2. ________________________________________
ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН для обратной связи, то:
Подпись: ____________/__________________/
Подпись: ____________/__________________/
Я обязуюсь внести предоплату в размере ________________________________________ руб. перед оказанием услуг.
Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне только после проведения операции/процедуры.
Владелец пациента/официальный представитель ______________ / ______________________/