УТВЕРЖДАЮ:
Директор ВК "ВетЛайт"
Чистов Максим Сергеевич

Информированное согласие на размещение животного в стационаре.

(является неотъемлемой частью Договора - оферты на оказание ветеринарной помощи)

«____»_____________20 ___ г.


Я, _________________________________________________________________________________,
Адрес:__________________________________________________________________________________________
Тел.:_____________________________________ Эл.почта:______________________________________________

Документ удостоверяющий личность_____________________
серия______ номер___________ дата выдачи ____________
Кем выдан________________________________________________________
Код подразделения ___________________


являясь владельцем (ответственным лицом) животного: Вид ________________Пол____________
Порода ______________________ Кличка _____________________ Дата рождения______________

Номер амбулаторной карты _____________
Вакцинировано ☐ - ДА ☐ - НЕТ
Кастрировано   ☐ - ДА ☐ - НЕТ


Даю согласие на размещение в стационаре для _________________________________
Предварительный / Окончательный диагноз: __________________
Предварительная стоимость _________________________
Предварительный срок стационарного лечения ___________________


Я в полной мере проинформирован ветеринарным врачом ______________________________________ (ФИО)
  1. О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе;
  2. О показаниях к размещению в стационаре, об объеме и стоимости лечебных/диагностических манипуляций;
  3. О возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернатах предлагаемому лечению;
  4. О правилах размещения животного в стационаре;

Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что лечение даст ожидаемые положительные результаты. Я ознакомлен с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода.
Я проинформирован, что в ходе стационарного лечения могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур. В таком случае я прошу позвонить мне по телефону:
1. ________________________________________ 2. ________________________________ Email: _______________________________

ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН для обратной связи, то:

Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких действий и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные. Я понимаю, что в результате неоказания помощи животное может погибнуть.
Подпись: ____________/__________________/
Я СОГЛАСЕН на выполнение таких действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными мероприятиями.
Подпись: ____________/__________________/

Я обязуюсь внести предоплату в размере ________________________________________ руб. перед оказанием услуг.

Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне только после окончания стационарного лечения

Телефон для связи: +7 (499) 713-0777 (добавочный 1)

Режим работы: звоники/посещения/выписка пациентов стационара с 9:00-21:00 (с предварительным согласованием ветеринарного врача)

Владелец пациента/официальный представитель ______________ / ______________________/