УТВЕРЖДАЮ:
Директор ВК "Ко́ндор"
Чистов Максим Сергеевич

Анкета владельца пациента №______

(Приложение № 2 к Договору - оферты на оказание ветеринарной помощи)

«____»_____________20 ___ г.

серия номер дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Данные пациента:
Вид Порода Пол
Кличка Дата рождения Окрас
Вакцинировано
Кастрировано
Хронические заболевания и особые отметки:
Я ДАЮ СОГЛАСИЕ на хранение и обработку моих персональных данных и получение информационных уведомлений от Клиники, что позволит значительно улучшить качество и оперативность оказания ветеринарной помощи.
Подпись: ____________ //
С Правилами оказания ветеринарной помощи ознакомлен(а) и подписывая Анкету, присоединяюсь к Договору (оферта) .
Владелец пациента / официальный представитель ________________ / /
Откуда Вы о нас узнали?: