Информированный отказ от проведения лечебного / диагностического / анестезиологического вмешательства / стационарного лечения.

(является неотъемлемой частью Договора - оферты на оказание ветеринарной помощи)

«____»_____________20 ___ г.

Я, _________________________________________________________________________________,
принимаю оправданное с моей точки зрения решение об отказе от проведения моему животному:
Вид __________________Пол________ Порода ______________________ Кличка ______________
Возраст _________________Окрас___________________ Номер амбулаторной карты ___________
Наименование процедуры / манипуляции: ____________________________________________________________________________________

Я проинформирован(а) обо всех возможных последствиях и несу ответственность за состояние здоровья моего животного.

С Правилами оказания ветеринарной помощи ознакомлен(а).

Подтверждаю присоединение к Договору оферты на оказание ветеринарной помощи.

Претензий к лечащему врачу и персоналу клиники не имею.

Владелец животного / официальный представитель ________________ / _____________________ /
Ветеринарный врач / Администратор _____________________________ / ____________________ /